A cura del dott. Franco Brinato
L'ipotermia primaria o accidentale è una diminuzione della temperatura corporea interna al disotto di 35°C causata dall’esposizione non intenzionale del corpo a basse temperature. E' un evento frequente nei soggetti sani esposti al freddo senza un'adeguata protezione, vittime di valanghe e di annegamento, ma anche in soggetti che subiscono interventi chirurgici, negli anziani, nei neonati, nelle persone senza fissa dimora, in caso di abuso di alcol e droghe. L’ipotermia accidentale è un evento di estrema gravità che se non diagnosticata e trattata in tempo causa la morte.
Cosa s’intende per ipotermia accidentale o primaria?
Si parla d’ipotermia quando la temperatura interna del corpo scende al di sotto di 35°C a causa di accidentale e prolungata esposizione al freddo. L'ipotermia può essere classificata in lieve tra 35-32°C di temperatura corporea, moderata tra 32-30°C, grave quando la temperatura scende al disotto di 30°C. Di solito l'ipotermia è osservata nei soggetti esposti a climi freddi all’aperto, ma può presentarsi anche a climi temperati e al coperto, quando gli ambienti non sono ben riscaldati o durante l'estate quando sono molto climatizzati.
In che modo l’organismo si adatta alla temperatura esterna?
La termoregolazione del corpo è un complesso meccanismo fisiologico che mantiene in equilibrio la quantità di calore prodotta dal corpo, detta termogenesi (calore prodotto) e la quantità dispersa all’esterno detta termodispersione (calore disperso), allo scopo di mantenere costante i valori della temperatura tra 36 e 37°C. Questo meccanismo è controllato da un centro di comando che funziona da termostato, posto in una parte del cervello, detto ipotalamo. Questa sorta di centralina controlla la temperatura corporea attraverso due tipi di sensori di temperatura, un centrale interno e uno periferico. Il sensore interno è il sangue che, con la sua temperatura, fornisce indicazione su i valori interni del corpo, l’altro è costituito dalle terminazioni nervose presenti sulla pelle che rilevano la temperatura esterna. In termini semplici se fa freddo aumenta la termogenesi, il meccanismo con cui il corpo produce calore, e se fa caldo diminuisce la produzione di calore e aumenta la termodispersione.
Come risponde l’organismo quando è accidentalmente esposto a basse temperature?
Quando i centri nervosi della termoregolazione ricevono segnali provenienti dai sensori di temperatura (sangue e terminazioni nervose della pelle) indicativi di una diminuzione (ipotermia) mettono immediatamente in atto, in condizioni normali, una serie di meccanismi di compenso che da un lato aumentano la produzione di calore dall'altro ne diminuisce la dispersione. I meccanismi che provocano la produzione di calore sono la contrazione muscolare (brividi) e l'aumento del metabolismo cellulare con produzione di energia termica indotta dall’aumento di alcuni ormoni prodotto dalla tiroide e dalle ghiandole surrenali. La vasocostrizione della pelle (riduzione dell’afflusso di sangue) e la contemporanea contrazione dei piccoli muscoli piliferi, responsabili del piloerezione o pelle d’oca, riduce la dispersione di calore. Quando il corpo rimane a lungo esposto al freddo questi meccanismi di compenso si esauriscono, la produzione di calore del corpo non è sufficiente per fronteggiare la temperatura esterna. In tal caso si sviluppa l'ipotermia.
Quando compare l’ipotermia?
L'ipotermia si sviluppa quando il corpo, esposto a lungo al freddo, non produce sufficientemente calore e i meccanismi di compenso, alla base della termoregolazione, sono esauriti.
Quali sono gli effetti dell’ipotermia sull’organismo?
L'ipotermia crea una riduzione del flusso di sangue agli organi. Il cervello, il cuore e il rene, particolarmente sensibili alla riduzione del flusso sanguigno, sono quelli che per primo vanno in sofferenza. In seguito sono coinvolti l’apparato respiratorio, sangue, apparato gastrointestinale. L'ipotermia può essere considerata quindi un evento morboso tempo dipendente, nel senso che, se non si ripristina il circolo sanguigno in tempi brevi, il soggetto va incontro a morte per disfunzione di tutti gli organi.
Come si manifesta l'ipotermia?
I sintomi dipendono dalla gravità dei casi. Nell'ipotermia lieve con temperatura di 34°C, il soggetto presenta brividi intensi e si muove attivamente. La cute è pallida, fredda ed è presente il fenomeno della pelle d'oca, il battito cardiaco e la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria sono aumentati. L'organismo mette in atto risposte fisiologhe e di compenso allo scopo di produrre e trattenere calore. Nell'ipotermia grave, quando la temperatura corporea oscilla fra 30 e 25°C, i meccanismi di compenso si esauriscono e il raffreddamento dei centri nervosi, che controllano il respiro, si blocca. In questi casi la pelle si presenta di colore grigiastra, sudata in corrispondenza delle ascelle e palmo delle mani, i brividi sono assenti. Il soggetto cessa di muoversi, il battito cardiaco è ridotto e la pressione arteriosa è diminuita. Ridotta o assente la diuresi (il soggetto non urina), la vista e l'udito. Per la sofferenza cerebrale, sopraggiunge uno stato di confusione e disorientamento, disturbi della parola, segni neurologici tipo ictus, fino al coma. La morte avviene per arresto cardiaco e paralisi del respiro.
Quali sono le cause più frequenti dell’ipotermia accidentale?
La causa principale è il soggiorno accidentale in ambiente a bassa temperatura, come può accadere allo sciatore, all’alpinista per esposizione a neve o gelo senza adeguata protezione o se vittima di una valanga, o per caduta accidentalmente in acqua fredda. Queste sono le condizioni estreme, ma l’ipotermia si può manifestare anche in condizioni diverse. I soggetti deboli come gli anziani con patologie croniche, spesso vittima di traumi o malori,con caduta a terra in casa con difficoltà ad alzarsi spesso vanno incontro a ipotermia. L'ipotermia si può presentare in questi soggetti per soggiorni in ambiente non perfettamente riscaldati anche in regioni con clima temperato, o dove sono presenti impianti di condizionamenti particolarmente potenti. L’ipotermia in queste condizioni è particolarmente frequente nei neonati in cui centri di termoregolazione non sono perfettamente ancora formati.
Quali fattori aumentano il rischio d’ipotermia?
I fattori principali sono:
L’età. I neonati e gli anziani sono più a rischio di sviluppare ipotermia. Nei neonati il sistema di termoregolazione non funziona perfettamente e quindi non sono in grado di mettere in atto i meccanismi di compenso, quando sono esposti al freddo. Negli anziani la termogenesi, cioè la capacità di sviluppare calore, è ridotta a causa di malattie croniche, perdita della massa muscolare (si muovono poco) e il metabolismo cellulare è inefficiente per produrre energia termica.
L’alcool e le droghe, sono sostanze che aumentano la vasodilatazione della pelle e aumentano quindi la dispersione di calore, inoltre la mancanza di valutazione del rischio, sopratutto nei giovani, induce a comportamenti rischiosi, come l’uso di abbigliamento non adeguato alle temperature estreme o dormire all'aperto, o fare il bagno in fiumi, laghi o nel mare in acqua fredda.
Le malattie psichiatriche. I malati sciatrici spesso non sono in grado di valutare le situazioni per cui può accadere di trovarsi in condizioni climatiche avverse come neve, pioggia senza un’adeguata protezione.
Come prevenire l'ipotermia accidentale?
- Riscaldare in modo adeguato le abitazioni sopratutto quelle dove vivono anziani e neonati;
- Monitorare la temperatura dell'ambiente in cui si vive attraverso l'uso di termometri;
- Evitare di lasciare da soli persone in età avanzata, malate e a rischio di cadute;
- Rimanere in casa nei giorni di freddo con tasso di umidità elevato e, se si esce, indossare indumenti impermeabilizzabili all'acqua e vestirsi a strati;
- Riscaldare in ospedale, le sale, dove sostano i pazienti in attesa d’intervento chirurgico e nel post- chirurgico e le sale parto;
- Evitare uso di alcool e droga e comportamenti a rischio quale esposizione al freddo senza un’adeguata vestizione;
- Evitare di raffreddare in estate eccessivamente con condizionatori gli ambienti dove vivono i neonati;
Per i soggetti che si recano in montagna, è necessario prima di spostarsi, informarsi sulle condizioni metereolgiche e studiare per bene il percorso e l'eventuale presenza di rifugi. Non partire senza dire a qualcuno dove si va e munirsi di satellite GPS. Vestirsi in modo adeguato con abbigliamento impermeabile e a più strati. Non sottoporsi al vento, perché aumenta i processi di raffreddamento. In caso di smarrimento, cercare di stare riparati in rifugi o grotte, accendere un fuoco facendo attenzione a non respirare il fumo, muoversi per riscaldarsi e mangiare qualcosa di energetico (barretta di cioccolato) e non addormentarsi.
Quali consigli dare al cittadino comune che presta il primo soccorso a un soggetto vittima d’ipotermia?
Chiamare immediatamente il servizio d'emergenza e nell’attesa iniziare immediatamente le manovre di riscaldamento quindi:
- Allontanare la vittima dal freddo e sistemarla in ambiente riscaldato e riparato dal vento;
- Rimuovere gli indumenti bagnati e sostituirli con indumenti asciutti e caldi;
- Coprirlo con coperte;
- Evitare i movimenti, frizioni e massaggi, il soggetto ipotermico può destabilizzarsi e andare incontro ad arresto cardiaco se sollecitato;
- Applicare sul collo, ascelle, inguine bottiglie o borse di acqua calda;
- Somministrare liquidi caldi in abbondanza se il soggetto è cosciente;
- Non somministrare alcolici e super alcolici perché aumentano la dispersione di calore;
- Non lasciare la vittima da sola e sorvegliarla fino all'arrivo dei soccorsi ed evitare che si addormenti.
Quali consigli dare ai medici per trattare in maniera corretta una vittima d’ipotermia?
Generalmente il medico dell'emergenza ha l'esperienza e la preparazione giusta per trattare un soggetto vittima d'ipotermia, ma la condizione è gravata ancora da molti casi di mancata diagnosi (quattro casi su 1000 dei ricoverati, sopratutto nella popolazione anziana). Il primo obiettivo del medico, è riconoscere l'ipotermia, il successo del trattamento dipende dal tempo di diagnosi dalla qualità e dalla tempestività del trattamento. Una diagnosi precoce e un trattamento adeguato riducono le complicanze e il rischio di morte. I segni e sintomi riscontrati, le informazioni forniti dal personale dell'emergenza territoriale, dai parenti, amici o persone vicino alla vittima d'ipotermia sono indispensabili per la diagnosi. La misura della temperatura corporea con i comuni termometri nelle ascelle o nell'inguine non aiuta perché è falsata: non corrisponde alla reale temperatura interna del corpo, ma sopratutto i comuni termometri non sono progettati per rilevare temperature al disotto di 35°C. La maniera più semplice è utilizzare un termometro rettale costruito per rilevare le basse temperature. In ambiente ospedaliero si usano spesso dei dispositivi montati su un catetere introdotti in vescica. La diagnosi è facilitata dall’esame clinico e dall'esecuzione di alcuni esami di laboratorio e strumentali quali:
- L'emogasanalisi, per valutare l’ossigenazione e gli scambi respiratori, l'equilibrio acido-base (il soggetto ipotermico è spesso in acidosi per scarso irrorazione sanguigna dei tessuti). Attenzione: i valori dell'emogasanalisi spesso non sono attendibili perché alcune macchine che elaborano l'esame, possono essere tarate a temperature di 37° C.
- Emocromo (il soggetto ipotermico ha il sangue spesso, emococentrato, per perdita di liquidi);
- Glicemia (tende a essere alte nella fase iniziale poi si riduce);
- Elettroliti (il potassio aumenta per la morte delle cellule);
- Creatinina per valutare la funzione renale (nella fase iniziale il funzionamento renale è integro poi si esaurisce);
- Dosaggio degli ormoni tiroidei e del surrene (corti solo) per valutare il grado di risposta dell'organismo o se la carenza di questi ormoni ha facilitato l'insorgenza dell'ipotermia;
- Esami per valutare il funzionamento epatica compresi i valori della coagulazione (il soggetto ipotermico e a rischio di trombosi per cattivo funzionamento dei fattori della coagulazione inibiti dalla bassa temperatura);
- Esami tossicologici nel sangue e nelle urine, per verificare se c'è stato uso di alcol e droghe;
- Elettrocardiogramma, alla ricerca di alterazioni tipiche dell'ipotermia (onde J di Osbourne) o altre aritmie.
Quale trattamento deve eseguire il medico in ospedale su una vittima di ipotermia?
Il soggetto ipotermico che arriva in arresto cardiorespiratorio in ospedale non deve essere ritenuto dal medico i in nessun caso clinicamente irrecuperabile o morto, fino a prova contraria. Un soggetto ipotermico in arresto cardiorespiratorio deve essere rianimato più a lungo rispetto al soggetto normale. Le manovre rianimatorie devono essere protratte fino al riscaldamento della vittima e solo allora, se non sono presenti segni di ripresa, può essere considerato morto. Infatti, l'ipotermia protegge il cervello dalla mancanza di ossigeno e la vittima può sopravvivere a un arresto cardiaco per un tempo più lungo del normale. Il soggetto ipotermico non in arresto cardiorespiratorio che arriva in ospedale deve essere sottoposto immediatamente a riscaldamento. Se le manovre di riscaldamento sono state iniziate in ambiente extraospedaliero, devono essere continuate. Oltre a rimuovere i vestiti, trasportare l'infortunato in luogo chiuso e riscaldato in maniera forzata, il personale dell'emergenza deve procedere a un riscaldamento attivo esterno: quindi applicazione di calore sul corpo della vittima, mediante l'uso di coperte termiche o coperte riscaldate e di oggetti caldi (borse di acqua calda). Se il soggetto è vigile, far bere bevande calde e zuccherate. Impegnare il soggetto in conversazione per evitare di addormentarsi (il sonno riduce ulteriormente la temperatura corporea). Inoltre è necessario fare un riscaldamento attivo centrale con somministrazione di ossigeno umidificato e riscaldato, somministrazione di liquidi per via endovenosa, in abbondanza (il soggetto ipotermico è disidratato) riscaldati a 37-38°C. Utile anche l'introduzione di liquidi riscaldati in vescica, attraverso la posizione
di catetere vescicale. Se non basta e nei casi severi è necessario ricorrere alla dialisi peritoneale, introducendo una quantità di liquidi riscaldati a 37-38°C nella cavità addominale e rimossi subito dopo o all’emodialisi riscaldata.
Conclusione
L’Ipotermia accidentale è un'emergenza medica, la diagnosi è ancora misconosciuta, il ritardo del trattamento per mancata diagnosi aumenta le complicanze e il rischio di morte. E' un evento frequente non solo nei soggetti che praticano la montagna per ragioni diverse, ma si registra anche in soggetti che vivono in ambite chiuso non riscaldato e in ambiente ospedaliero,negli anziani e nei neonatii, ma anche tra i giovani sani che si espongono volontariamente al freddo sotto effetto di droga o alcol. Un comportamento razionale e responsabile e il rispetto di alcune regole previene e riduce il rischio d’ipotermia.
dott. Franco Brinato
specialista in Medicina d'Emergenza Urgenza e Medicina Termale e dirigente medico di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
