I calcoli della colecisti e delle vie biliari

La salute su Aostaoggi.it - a cura del dott. Brinato

AOSTA. I dati clinici ed epidemiologici scaturiti dalla mia esperienza ventennale nell'ambito dell'emergenza e pronto soccorso evidenziano come la calcolosi della colecisti e delle vie biliari sia una patologia frequente che colpisce il 10-15% degli adulti, in linea con i dati della letteratura medica.

Considerata l'inappropriata variabilità nella gestione di questa condizione nelle varie strutture d'emergenza, è emersa la necessità di comunicare informazioni e raccomandazioni utili sulla diagnosi, il trattamento e la prevenzione. Una diagnosi immediata e un corretto trattamento della malattia riducono le complicanze, i giorni di degenza in ospedale e la convalescenza, con enorme risparmio economico in termini di giornate lavorative perse per i soggetti colpiti dalla malattia e di costi a carico del sistema sanitario.

Quali funzioni svolgono nell'organismo umano la colecisti e le vie biliari?

Le vie biliari partono dal fegato attraverso minuscoli condotti che, diramandosi nel tessuto epatico, aumentano di dimensioni e prima di emergere dal fegato si fondano a formare un unico condotto, il dotto epatico comune. Questo si unisce al dotto cistico proveniente dalla colecisti per formare il coledoco, lungo circa sette centimetri, che sbocca nella prima parte dell'intestino, il duodeno. Prima dello sbocco si unisce a un secondo condotto proveniente dal pancreas, il dotto pancreatico. Il sistema biliare, così formato, trasporta una sostanza prodotta dalle cellule del fegato, la bile, necessaria per la digestione dei grassi provenienti dall'alimentazione. La colecisti o cistifellea ha la funzione di serbatoio dove la bile è depositata durante il digiuno e rimossa e utilizzata dopo i pasti per favorire la digestione e l'assorbimento dei grassi degli alimenti, necessari alla funzione dell'organismo.

 

Che cosa s'intende per calcolosi biliare?

La calcolosi biliare è una patologia caratterizzata dalla presenza di calcoli (formazioni dure simili alle pietre) all'interno della colecisti o delle vie biliari. La presenza dei calcoli all'interno della sola colecisti rappresenta la condizione più frequente ed è comunemente chiamata colelitiasi; la formazione dei calcoli nelle vie biliari - in altre parole dotti epatici, dotto cistico e coledoco - è meno frequente ed è comunemente chiamata coledocolilitiasi.

Quali sono i fattori di rischio per la calcolosi biliare?

Come si detto i calcoli si formano frequentemente nella colecisti, l'organo dove la bile si raccoglie per essere poi utilizzata durate la digestione. Il rischio di calcolosi delle vie biliari aumenta con il progredire dell'età, la prevalenza arriva al 25% nei soggetti che hanno superato i sessanta anni di età.

I fattori di rischio sono:

• ereditarietà;
• sesso (le donne sono più a rischio);
• diabete;
• sovrappeso; 
• gravidanze multiple;
• farmaci (le statine utilizzate per abbassare il colesterolo, aumentano il rischio);
• età (dopo i sessanta anni aumenta il rischio);
• anemia falciforme e anemia emolitica (anemie di questo tipo aumentano la bilirubina, una sostanza presente nella bile che precipita e forma calcoli);
• ipercolesterolemia (aumento del colesterolo nel sangue);
• diete drastiche.
  
  

Come si formano i calcoli nelle vie biliari?

La causa principale è l'aumento del colesterolo. La secrezione di questa sostanza per merito delle cellule epatiche avviene in stretta correlazione con quella della bile. Il colesterolo non si scioglie nella bile e tende a precipitare. A impedire normalmente la precipitazione intervengono alcune molecole presenti nella bile (lecitina e acidi biliari, bilirubina) che, unendosi al colesterolo, ne garantiscono lo scioglimento nella bile. La capacità di mantenere sciolto il colesterolo nella bile dipende dal rapporto quantitativo di quest'ultimo e dalle molecole presenti. Quando la concentrazione del colesterolo aumenta sproporzionalmente a quella della lecitina e degli acidi biliari, il colesterolo precipita e forma i calcoli.

Come frequenti condizioni di eccesso di colesterolo sono da ricordare l'ipercolesterolemia (aumento del colesterolo), la gravidanza e l'uso degli anticoncezionali, condizioni che favoriscono l'aumento del colesterolo nel sangue. Un'altra condizione è la stasi biliare, cioè il rallentamento del deflusso della bile nell'intestino, che si crea per ostruzione delle vie biliari secondaria a processi infiammatori o da tumori delle vie biliari.

Quali sono i sintomi della calcolosi biliare?

I calcoli che si formano nella colecisti possono rimanere in alcuni casi asintomatici ed essere scoperti occasionalmente durate un'ecografia, eseguita per motivi diversi. Circa il 60-70% dei soggetti con calcoli alla cistifellea non manifesta sintomi della malattia. Negli altri casi la sintomatologia può essere discreta ed è rappresentata da difficoltà della digestione con dolore nella parte desta dell'addome. A ciò si possono aggiungersi accessi di nausea accompagnati da eruttazioni, flatulenza e più raramente da vomito. Questi sintomi discreti a volte possono sfociare nella vera e propria sintomatologia classica della malattia che è la colica biliare.

La colica biliare

La colica biliare rappresenta una complicanza della calcolosi biliare e si manifesta solitamente quando un calcolo, oppure più calcoli, s'incuneano nel dotto cistico ostruendolo. Quest'ostruzione non permette né la contrazione della colecisti né lo svuotamento della bile ed è causa dei dolori intensi tipici della malattia.

La sintomatologia può manifestarsi in qualsiasi ora della giornata o della notte, ma tipicamente compare durante la digestione, soprattutto dopo pasti abbondanti o ricchi di grassi. Il dolore compare nella parte superiore e centrale dell'addome (l'epigastrio) e s'irradia a destra dell'addome e assume le caratteristiche della colica, aumenta per poi attenuarsi e ricomparire. Dura alcuni minuti o ore, con attacchi di dolore intervallati da periodi di tregua. Il dolore s'irradia al centro dell'addome e alla spalla destra e al dorso. 

Ad ogni ripetersi dell'attacco il soggetto è colto da vomito dapprima alimentare e poi, quando lo stomaco si svuota, segue l'emissione di sostanza verde dovuto alla sola presenza di bile.

La colica biliare è talvolta seguita da ittero colore giallo-verdasto della pelle dovuto all'accumulo nel sangue di sostanze presenti nella bile e di emissione di urine scure e di feci bianche, espressioni di un'ostruzione delle vie biliari. L'ittero dura dai due ai tre giorni, dopo la cessazione della colica.

Una mancata regressione indica una persistenza dell'ostruzione delle vie biliari. Può comparire la febbre, espressione di una complicanza infettiva a carico della colecisti o delle vie biliari.

I calcoli della colecisti possono portare a complicanze?

La calcolosi biliare può causare varie complicanze spesso anche gravi. La più frequente è la colecistite acuta (infiammazione della colecisti). È di solito causata da un'ostruzione acuta da parte di un calcolo incuneato nel dotto della colecisti. Il dolore è simile a quello della colica biliare, ma persiste per più di qualche ora o giorni, spesso associato a febbre.

La colecistite può complicarsi con la perforazione della colecisti o con la formazione di una fistola bilio-enterica (fistola biliodigestiva), cioè una comunicazione diretta tra la colecisti e l'intestino. In questi casi il calcolo passa nell'intestino e provocare un'ostruzione intestinale, nota come "ileo biliare da calcoli". In questi casi, il trattamento consiste nell'intervento chirurgico d'urgenza.

La litiasi della colecisti è causa anche di pancreatite acuta nel 30-70% dei casi e di colangite, un'infezione di tutte le vie biliari. Quest'ultima complicanza è frequente negli anziani e nei soggetti immunodepressi e può complicarsi con il decesso.

Un'altra complicanza frequente è la colecistite cronica.

Come si fa diagnosi di calcolosi delle vie biliari?

Come detto prima, molto spesso la malattia non dà sintomi e la presenza dei calcoli è scoperta in modo del tutto causale quando sono effettuati controlli medici per tutt'altre ragioni. Il sospetto diagnostico per il medico nasce spesso dai sintomi accusati dal soggetto. La conferma della diagnosi è fatta attraverso esami di laboratorio (emocromo, PCR, dosaggio delle transaminasi del fegato del pancreas ecc) e indagini strumentali, quali l'ecografia dell'addome superiore. Se l'ecografia non rivela calcoli, ma le vie biliari sono dilatate e gli indici di funzionalità epatica sono alterati, è necessario l'approfondimento diagnostico con colangio-risonanza magnetica (colangioRM).

Come si cura e si tratta la calcolosi biliare?

Il trattamento dipende dalla presenza o meno dei sintomi e dalla localizzazione del calcolo.

Calcolosi biliare asintomatica 

Per intenderci, tutti i casi in cui si ha il riscontro occasionali della malattia e in tutti i soggetti che, pur avendo i calcoli, non manifestano sintomi - E' possibile non eseguire trattamenti se non una dieta poveri di grassi e indicazioni ad assumere pasti piccoli e frequenti. Si rassicura il soggetto affetto da calcolosi biliare con colecisti e vie biliari nella norma, informandolo che un eventuale trattamento è necessario solo in caso di comparsa di sintomi;

Colecisti sintomatica 

È necessario eseguire un intervento di rimozione della colecisti, detto colecistectomia. L'intervento è eseguito solitamente mediante laparoscopia (colicistectomia laparoscopica). Questa tecnica ha ormai soppiantato la vecchia tecnica chirurgica a cielo aperto e prevede l'utilizzo di una telecamera (il laparoscopio) che è introdotta nell'addome attraverso una piccola incisione praticata vicino all'ombelicale e di altre due piccole incisioni praticate sul fianco destro o sul fianco sinistro, dove sono introdotte piccole forbici e pinze. Per garantire lo spazio per le manovre, è introdotto gas nell'addome (anidride carbonica). Il chirurgo manovra gli strumenti guardando le immagini proiettate su un monitor ad alta definizione dove
segue tutte le fasi d'intervento di rimozione della colecisti;

Calcolosi della colecisti e delle vie biliari sintomatica

Quando sono presenti calcoli oltre che nella colecisti anche nelle vie biliari, il solito intervento di colecistectomia laparoscopica, descritto in precedenza, non è sufficiente per risolvere la malattia. In questi casi è necessario estrarre anche i calcoli presenti nelle vie biliari. Questo intervento è eseguito nella maggior parte dei casi per via endoscopica e la procedura è detta colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). La tecnica per semplificazione consiste nell'introdurre un piccolo tubicino (catetere) nelle vie biliari, passando attraverso la bocca fino ad arrivare nell'intestino con la guida di un endoscopio. Poi s'inietta attraverso il catetere un mezzo di contrasto che marca le vie biliari e le immagini sono ottenute attraverso un esame radiologico. L'esame prevede una parte diagnostica che serve a capire se è presente il calcolo e una parte terapeutica che consiste nel rimuoverlo.

In caso di complicanze, durante l'esecuzione di queste procedure (sanguinamento, aderenze dei tessuti per interventi chirurgici precedenti) si può ricorrere all'intervento classico a cielo aperto. L'intervento consiste nel praticare un'incisione chirurgica di circa 10 cm sull'addome, sotto l'arcata costale di destra o nella parte centrale, in corrispondenza della colecisti, attraverso la quale il chirurgo individua la colecisti e procede alla rimozione.

Ci possono essere complicanze post-operatorie?

Le complicanze possono verificarsi soprattutto nei soggetti particolarmente anziani o in soggetti con malattie croniche (diabete, cardiopatie, malattie respiratorie, insufficienza renale) e si verificano particolarmente quando si utilizza l'anestesia.

Queste sono complicanze generiche. Le complicanze specifiche sono:

• Lesioni delle vie biliari, durante le manovre;
• Emorragie per lesioni dei vasi sanguigni;
• Perforazione dell'intestino a carico del duodeno o il grosso intestino;
• Calcolosi residua delle vie biliari, spesso causa di pancreatite acuta dovuta all'emigrazione del calcolo nel dotto pancreatico.
  
  

Dopo un intervento di asportazione di colecisti si possono riformare i calcoli?

La formazione dei calcoli fuori la colecisti sono rari e in genere la loro presenza nelle vie biliari è dovuta a migrazione di calcoli, generalmente dalla colecisti, non diagnosticati durante l'intervento di colecistectomia. Talvolta calcoli si possono formare in residui post chirurgici della colecisti. Questa complicanza è frequente nei soggetti che hanno eseguito interventi di colecistectomia in passato in cui molto spesso residuava una parte del dotto cistico.

Esiste un trattamento farmacologico della calcolosi biliare?

Eliminare i fattori di rischio quali colesterolo alto, diete estreme, sovrappeso, uso di anticoncezionali e mantenere una buona idratazione, soprattutto se si perdono liquidi con il sudore, rappresentano norme fondamentali per la prevenzione dei calcoli.

In alcuni casi il trattamento può essere anche farmacologico, attraverso farmaci che dissolvono il calcolo. Il farmaco di prima scelta è l'acido ursodesossicolico (nome commerciale deursil) che prevede una cura a lungo termine, ma i dati non sono confortanti sull'efficacia del trattamento: è statisticamente dimostrato che nella metà dei soggetti in trattamento, la malattia si presenta entro cinque anni. L'uso dell'acido urodesossicoloco sembra essere utile invece nella prevenzione della formazione di calcoli nei soggetti a rischio.

Non per ultimo, nella prevenzione della calcolosi delle vie biliari, sono da ricordare l'efficacia della terapia termale con le acque bicarbonato calciche.

Il soggetto con calcolosi biliare quali cibi deve assumere?

La dieta consigliata è a base di cibi con pochi grassi. Gli alimenti da preferire sono: pesce magro (pesce azzurro), carni bianche, legumi, frutta fresca, verdure fresche, latte scremato, formaggi magri, olio d'oliva, te e caffè senza zucchero, yogurt magro.

I cibi da evitare sono pesce grasso (salmone), carni grasse, frattaglie, dolci, salumi, alcolici, uova, fritture, frutta secca, cioccolata.

Dopo l'intervento di asportazione della colecisti bisogna seguire una dieta particolare?

Dopo la rimozione dei calcoli o della colecisti i soggetti non dovranno più evitare i cibi e le bevande che provocavano la colica biliare. Prima dell'intervento l'unica limitazione sono i pasti abbondanti che possono creare rallentamento nella digestione soprattutto se contengono grassi.

 

 

dott. Franco Brinato
specialista in Medicina d'Emergenza Urgenza e Medicina Termale e dirigente medico di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso