La salute su Aostaoggi.it a cura del dott. Franco Brinato
Il melanoma rappresenta il tumore maligno meno frequente della pelle, ma il più aggressivo e pericoloso, perché facilmente può dare origini a lesioni secondarie (metastasi). Oggi è la prima causa di morte nelle donne in età compresa tra i 25 e i 29 anni.
In Italia i dati parlano di circa 13 casi ogni 100.000 persone con una stima che si aggira attorno a 3.150 nuovi casi ogni anno tra gli uomini e 2.850 tra le donne. Inoltre, l'incidenza è in continua crescita ed è addirittura raddoppiata negli ultimi 10 anni. Il melanoma cutaneo è 10 volte più frequente nei soggetti di ceppo europeo (caucasici) rispetto alle altre etnie. I tassi d'incidenza più elevati si riscontrano infatti nelle aree molto soleggiate e abitate da popolazioni di ceppo nordeuropeo, con la pelle particolarmente chiara. Nelle Regioni italiane settentrionali la mortalità per melanoma cutaneo è per entrambi i sessi circa il doppio di quella registrata nelle Regioni meridionali.
A livello delle diverse sedi anatomiche, il maggior aumento dell'incidenza è stato per i melanomi del tronco e minimo per i melanomi della testa e del collo mentre per quelli delle gambe gli incrementi sono stati più marcati nel sesso femminile.
Che cosa è il melanoma?
Si tratta di un tumore maligno principalmente della pelle, ma che può colpire qualsiasi parte del corpo (occhio, bocca, unghie) provocato dalla moltiplicazione incontrollata dei melanotici, cellule deputate alla produzione di melanina, la sostanza responsabile del colore della cute di ogni individuo.
Può insorgere su una pelle integra, oppure da nei (o nevi) preesistenti, ovvero agglomerati di melanotici che possono essere presenti fin dalla nascita o comunque dalla prima infanzia (congeniti) oppure comparire durante tutto il corso della vita (acquisiti).
Quali persone sono più colpite da melanoma?
L'individuo con capelli biondi, occhi azzurri e pelle chiara con una forte tendenza a ustionarsi al sole invece di abbronzarsi, che presenta lentiggini e più di venti nei in tutto il corpo, speso di forma irregolare e colore variegato, ha un rischio maggiore di melanoma. Tuttavia la famigliarità e la predisposizione genetica giocano un ruolo fondamentale.
Di recente sono stati individuati diversi geni che predispongono allo sviluppo di melanoma come la mutazione nel gene CDKN2A che codifica alcune proteine che intervengono nel regolare e controllare il ciclo cellulare. In molti soggetti della stessa famiglia con storia di melanoma è stato individuato il gene mutato.
E' utile sottoporre a test genetici i soggetti con storia famigliare di melanoma?
L'esame deve essere concordato con il soggetto interessato. Le linee guida in caso di famigliarità per melanoma raccomandano fortemente l'esecuzione dei test genetici per la valutazione della mutazione del gene CDKN2A. L'identificazione della mutazione non ha nessun impatto clinico, ma indirizza le varie famiglie ad alto rischio di malattia a intraprendere percorsi di prevenzione più efficaci.
L'esposizione al sole predispone al melanoma?
Non esistono prove che confermano la correlazione tra esposizione solare e melanoma. Gli studi eseguiti non hanno evidenziato un nesso di causalità tra luce solare e malattia, né in quale modo eventualmente agisca sul rischio. Comunque, in attesa di ulteriori studi, tra le raccomandazioni da dare alle persone c'è l'uso della protezione dai raggi ultravioletti.
Quali sono le cause del melanoma?
Non esiste una causa precisa. L'insorgenza e il rischio di malattia dipendono da fattori genetici, costituzionali e ambientali, variamente correlati tra loro. La predisposizione genetica, la famigliarità, la pelle e gli occhi chiari, la presenza di numerosi nei acquisiti durante la vita (oltre 100) o la presenza di cinque o più nei atipici (di diametro superiore a 6 mm, bordo irregolare, colore variegato), un neo gigante congenito (presente già alla nascita), esposizioni solari intense e intermittenti e scottature durante l'infanzia e l'adolescenza predispongono a un alto rischio di melanoma.
Quali sono i sintomi e i segni per riconoscere un melanoma?
Il melanoma difficilmente provoca sintomi nella fase iniziale, ma è possibile individuare precocemente alcuni segni che possano far pensare a una lesione sospetta. Cambio di forma, colore, dimensione, perdita della simmetria, sanguinamento spontaneo di un neo potrebbero essere segni indicativi di una possibile trasformazione in melanoma. Anche una lesione scura della pelle di nuova insorgenza, una macchia in un'unghia, specialmente se associata a un danno della stessa o una lesione in accrescimento sotto l'unghia, sono indici di una lesione sospetta.
Il melanoma si previene?
La prevenzione è l'arma più efficace contro il melanoma cutaneo. Alcune regole di comportamento possono in gran parte prevenire la malattia:
- Evitare le esposizioni eccessive e le scottature da sole soprattutto nei bambini con pelle chiara o con difficoltà ad abbronzarsi o con facilità a scottarsi;
- Evitare di esporre i bambini fino ai 12 mesi di età al sole perché non sono protetti in quanto hanno scarsa melanina, la sostanza che protegge dai raggi solari;
- Evitare di esporsi al sole nelle ore più calde della giornata, dalle 12 alle 16 circa;
- Proteggersi dal sole con ombrelloni e indumenti adatti come magliette e capelli con visiera e occhiali;
- Utilizzare, soprattutto se si ha una pelle chiara, creme solari ad alta protezione applicate in dose adeguate e più volte al giorno e subito dopo il bagno (sono da proteggere sopratutto le zone più esposte come naso, orecchie, spalle, dorso, piedi e cuoio capelluto);
- Evitare le lampade e i lettini abbronzanti che oltre ad invecchiare la pelle, predispongono al rischio di melanoma. Le linee guida più recenti raccomandano fortemente di non sottoporsi a tutte le età, ma soprattutto prima dei 35 anni, a fonti di raggi UV artificiali per l'abbronzatura (lettini abbronzanti, lampade solari);
- I soggetti a rischio (capelli biondi, pelle chiara con numerosi nei) ma anche soggetti con nei e famigliarità per melanoma devono sottoporsi almeno ogni due anni a visita specialistica;
Inoltre eseguire sistematicamente l'autoesame della cute effettuato dal soggetto stesso e aiutato da un familiare può favorire l'individuazione di lesioni sospette. L'autoesame deve includere le pieghe interdigitali e il cuoio capelluto. Qualsiasi cambiamento di forma, dimensione, colore di un neo o di una qualsiasi macchia cutanea, dovrebbe essere motivo per una visita specialistica.
A tale proposito esiste una semplice regola per individuare le lesioni da sottoporre all'attenzione dello specialista:
La regola ABCDE
- A come Asimmetria: I melanomi sono di solito asimmetrici. Una metà della macchia cutanea potrebbe essere più grande dell'altra;
- B come Bordi: I bordi del melanoma sono irregolari, “a carta geografica”, al contrario di quelli dei normali nei;
- C come Colore: Il melanoma è spesso policromo, ovvero presenta colori diversi come nero, bruno, rosso e rosa;
- D come Dimensione: Una lesione cutanea sospetta che abbia un diametro superiore ai 6 millimetri deve essere verificata da uno specialista;
- E come Evoluzione: La lesione cutanea che tenda a modificare la propria forma, il colore o la superficie dovrebbe essere ritenuta sospetta e da verificare.
Le caratteristiche descritte non devono per forza essere tutte presenti contemporaneamente: potrebbe essere sufficiente uno di questi elementi per giustificare una visita con uno specialista.
L'associazione americana di dermatologia (L'American Academy of Dermatology) ha aggiunto alla regola dell'ABCDE l'acronimo HARMM per allertare i soggetti che devono essere più coinvolti nella prevenzione del melanoma: storia personale o familiare di melanoma (History- storia), età sopra i 50 anni A (Age - età), assenza o ritardo di una regolare visita dermatologica R (Regular-regolare), cambiamento dei nei M (Mole changing - nei che cambiano), sesso maschile M (Male gender- sesso maschile).
La prima cosa da fare se s'individua una lesione sospetta è quella di rivolgersi al medico di fiducia che valuterà se indirizzare il soggetto dal dermatologo.
Come si giunge alla diagnosi?
La diagnosi precoce è fondamentale per una guarigione completa. Ogni lesione sospetta deve essere valutata dal dermatologo. Un attento esame di tutta la superficie cutanea attraverso un sistema di illuminazione particolare, la demoscopia, garantisce una maggiore precisione diagnostica soprattutto per i melanomi di difficile interpretazione e consente di ridurre il numero di interventi inutili.
Quando il neo sospetto o la lesione è asportata deve essere effettuato un accurato esame istologico che permette di effettuare una diagnosi certa. Nel caso di esame istologico positivo per melanoma, la diagnosi può essere completata con l'esecuzione di una TAC Total Body (per tutto il corpo) con mezzo di contrasto o la PET + RMN per escludere lesioni secondarie(metastasi).
Quale trattamento è previsto attualmente per il melanoma?
Il trattamento è chirurgico. L'intervento può essere eseguito in ambulatorio e in anestesia locale. Il medico in sede dell'intervento valuterà, in base al tipo di lesione, se sia necessario l'asportazione del linfonodo sentinella, ovvero il linfonodo più vicino alla sede del melanoma, per escludere la presenza di micro metastasi.
Se il linfonodo sentinella è negativo, il trattamento è concluso e si prosegue con controlli periodici sia clinici sia strumentali. Se il linfonodo è positivo, occorre uno svuotamento linfonodale (o linfoadenectomia) ovvero l'eliminazione di linfonodi della sede interessata e quindi valutare la necessità di nuove terapie.
In caso di stadi avanzati di malattia con diffusione di cellule maligne in altri organi dopo l'intervento chirurgico si effettua un trattamento di chemioterapia o d'immunoterapia. Quest'ultima rappresenta una strategia terapeutica di grande potenzialità che negli ultimi anni ha dato risultati eccellenti.
dott. Franco Brinato
specialista in Medicina d'Emergenza Urgenza e Medicina Termale e dirigente medico di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
