A cura del dott. Franco Brinato
L'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), deputata al controllo dei farmaci, ha sospeso l'uso in via precauzionale di alcuni mezzi di contrasto (MDC) a base di gadolinio utilizzati per eseguire la risonanza magnetica nucleare (RMN) nella diagnostica medica. La decisione è stata presa dalla costatazione, da parte di alcuni scienziati giapponesi, che il gadolinio, un metallo pesante utilizzato come mezzo di contrasto, si accumula in alcune parti del cervello.
Che cosa è il gadolinio?
E' un metallo pesante raro e si trova in natura in forma cristallizzata, tossico per l'organismo, utilizzato per circa il 30% delle procedure diagnostiche di risonanza magnetica per la sintesi di alcuni mezzi di contrasto c. Il suo utilizzo, come tutti i mezzi di contrasto, è necessario per migliorare la visibilità delle strutture interne dell'organismo. Viene iniettato per via endovenosa, solitamente attraverso un accesso venoso posto sul braccio del paziente. Esso agisce e migliora l'acquisizione di immagini di organi interni (fegato, cuore, ghiandole surrenali, reni, pancreas, milza e vescica); tratto gastrointestinale (inclusi stomaco, intestino); arterie e vene, circolo sanguigno del cervello, collo, torace, addome; tessuti molli, muscoli, grasso; cervello; mammelle. E' anche possibile iniettarlo in piccole quantità nelle articolazioni per diagnosticare patologie articolari non evidenziabili attraverso una risonanza magnetica nucleare senza sezzo di contrasto.
Gli effetti collaterali finora riconosciuti riguardano un possibile accumulo nei pazienti affetti da insufficienza renale; un rischio che, secondo la nuova ricerca, sarebbe in realtà esteso a tutti i pazienti.
Secondo i dati scientifici attuali, il metallo si accumulerebbe nel cervello, nelle ossa e in altri organi, anche in persone con una normale funzione di eliminazione renale: un dato che sarebbe in contraddizione con quanto finora comunemente accettato per i pazienti considerati come non a rischio.
Perché è stato vietato l'uso di alcuni mezzi di contrasto a base di gadolinio?
Tutti i MDC in commercio a base di metalli pesanti, compresi quelli con gadolinio, sono sintetizzati e utilizzati con altre sostanze denominati chelanti prima di essere somministrati. Lo scopo è quello di eliminare e ridurne la tossicità. Queste molecole legano il gadolinio e ne permettono l'eliminazione dall'organismo con l'urina.
Negli ultimi anni si è scoperto che la maggior parte di queste sostanze non legavano stabilmente il gadolinio e lo rilasciano facilmente. Il distacco del metallo da queste molecole in grosse quantità ne facilita il deposito nelle cellule e nei tessuti e in particolar modo nelle cellule cerebrali. L'accumulo è maggiore nei soggetti sottoposti a più RMN con gadolinio nell'arco della vita.
A febbraio di quest'anno l'AIFA (agenzia italiana del farmaco) ha accolto la decisione dell'EMA e ha sospeso anche in Italia l'utilizzo di alcuni mezzi di contrasto in via precauzionale per evitare un rischio di maggiore accumulo, anche se al momento non si segnala nessuna malattia o disturbo clinico da parte della comunità scientifica nei soggetti in cui è stato evidenziato la presenza del metallo nelle cellule cerebrali.
Chi ha fatto una risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto deve preoccuparsi?
Non c'è da preoccuparsi. Tutti i mezzi di contrasto utilizzati in RMN, nei soggetti sani, sono eliminati dall'organismo con le urine nell'arco di ventiquattro ore. Tracce del MDC rimangono nei tessuti ma non è stato associato a nessun segno e sintomo clinico. Gli studi clinici internazionali hanno evidenziato che il rischio è maggiore con l'uso ripetuto del mezzo di contrasto. Tuttavia, in base alle informazioni disponibili, non sono stati osservati effetti avversi neurologici correlati a tale accumulo.
Oggi che tipo di mezzi di contrasto si utilizzano in risonanza magnetica?
Attualmente in mercato esistono molecole più stabili più sicure che mantengono il gadolinio legato e lo liberano solo in minima parte e in quantità insignificante.
I nuovi mezzi di contrasto utilizzati in RMN sono sicuri?
I mezzi di contrasto in commercio sono sicuri. Le controindicazioni della risonanza magnetica con mezzo di contrasto sono le medesime di quelle che si registrano per gli altri tipi di risonanza magnetica. Infatti, non possono sottoporsi a tale esame i pazienti portatori di dispositivi o frammenti di natura metallica, quali ad esempio pacemaker, neuro-stimolatori, schegge, apparecchi acustici, protesi metalliche, suture metalliche.
L'esame è sconsigliato nelle donne in gravidanza, specialmente nei primi 3-4 mesi: occorre, infatti, che la paziente informi il medico circa lo stato di gravidanza, anche se presunto, così da ponderare i rischi con i benefici che ci si attende dall'esame (se non è assolutamente indispensabile è preferibile non eseguirlo).
Per le donne in fase di allattamento è richiesta un'attenzione particolare: l'assunzione di MDC, infatti, obbliga a raccogliere e conservare il latte prima dell'assunzione del suddetto, così da somministrarlo al bambino nelle ventiquattro ore successive all'esecuzione dell'esame, per evitare che la sostanza assunta venga in qualche modo trasmessa e ingerita dal bambino attraverso il latte materno. Anche l'allergia al mezzo di contrasto di Risonanza magnetica rappresenta una controindicazione. Una grave insufficienza renale e/o epatica rappresentano una controindicazione assoluta.
Allo stato attuale, l'unico effetto avverso noto associato alla ritenzione di gadolinio, anche per i mezzi di contrasto attualmente in commercio, è rappresentato da una rara condizione denominata fibrosi sistemica, che avviene in un piccolo sottogruppo di pazienti con insufficienza renale pre-esistente. E' una sindrome rara e grave e debilitante potenzialmente fatale che causa fibrosi alla cute, alle articolazioni, agli occhi e gli organi interni.
Conclusione
Il gadolinio è un metallo tossico attualmente indispensabile per ottenere immagini di RMN di ottima qualità e serve ad ottimizzare e migliorare la diagnostica in campo medico. Il suo utilizzo oggi è sicuro grazie alla scoperta di nuove sostanze capaci di tenerlo legato stabilmente e di favorirne la quasi completa eliminazione dall'organismo con le urine. Tuttavia è necessario dare alcune raccomandazioni:
- I medici dovrebbero evitare di impiegare i mezzi di contrasto basati sul gadolinio nei pazienti ad alto rischio (pazienti con insufficienza renale grave, bambini e donne in gravidanza e in allattamento) a meno che l'informazione diagnostica con la RMN con MDC sia essenziale e che non sia possibile ottenerla con altri esami;
- Prima di usare i mezzi di contrasto a base di gadolinio, tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per l'insufficienza renale analizzando la storia clinica ed eseguendo esami di laboratorio;
- Quando si somministrano i mezzi di contrasto a base di gadolinio, è necessario non eccedere la dose raccomandata e non risomministrare questi agenti finché la precedente dose non sia stata eliminata dall'organismo (24-48 ore);
- Se è necessario eseguire nei soggetti con insufficienza renale in dialisi la RMN con MDC, questi devono essere sottoposti, dopo l'esame, a trattamento dialitico, anche se non ci sono dimostrazioni scientifiche che il trattamento sia efficiente per eliminare il gadolinio.
dott. Franco Brinato
specialista in Medicina d'Emergenza Urgenza e Medicina Termale e dirigente medico di Medicina d'Urgenza e Pronto soccorso
