La Salute su Aostaoggi.it - A cura del dott. Franco Brinato
Nuovo appuntamento con la rubrica di Aostaoggi.it sulla salute tenuta dal dott. Franco Brinato. Oggi si parla dell'embolia polmonare.
L'embolia polmonare è una patologia causata dall'ostruzione di una o più arterie polmonari, provocata da coaguli di sangue che giungono ai polmoni da sedi diverse dell'organismo; le più frequenti colpiscono gli arti inferiori.
Si tratta di una malattia acuta, insidiosa, con una presentazione clinica molto variabile e spesso aspecifica e rappresenta ancora oggi una sfida per il medico d'emergenza. Il rischio di mancata diagnosi di questa condizione è particolarmente elevato con conseguenze gravi per la salute e costi elevati per il Sistema Sanitario Nazionale per i numerosi contenziosi medico-legali. Ha un'incidenza elevata: più di 500,000 soggetti sono colpiti negli Stati Uniti annualmente, di questi circa 200,000 vanno incontro a morte. La malattia si manifesta più frequentemente nei soggetti con un'età superiore a sessanta anni, con un tasso di mortalità del 21%, ma non è rara nei soggetti più giovani.
Cause
La causa principale dell'embolia polmonare è la rottura di coaguli e il loro spostamento nel circolo arterioso polmonare dai vasi venosi profondi degli arti inferiori in corso di trombosi venosa profonda (TVP). Questi coaguli, in misura minore, possono anche avere origine dai vasi del bacino, dai vasi della cavità addominale, dal cuore e dagli arti superiori. Altre cause meno comuni sono: bolle d'aria, emboli di grasso provenienti dalle fratture delle ossa, corpi estranei che finiscono nel circolo sanguigno e cellule tumorali.
Fattori predisponenti per la trombosi venosa degli arti inferiori sono la stasi di sangue e tutte quelle condizioni che aumentano la coagulabilità del sangue. Tra questi si ricordano:
- Fattori genetici (deficit di antitrombina III, proteina C e S, anticorpi antifosfolipidi, mutazione del fattore V della coagulazione)
- Immobilizzazione prolungata secondaria a:
a. interventi chirurgici
b. Ictus
c. Fratture - Uso di estro progestinici (anticoncezionali)
- Invecchiamento
- Tumori
- Malattie del sangue (leucemie mieloproliferative)
- Fumo
- Lesione della parete dei vasi venosi secondari a traumi
- Obesità
Tutte queste condizioni determinano uno stato d'ipercoagulabilità e un rischio elevato di TEP. Circa il 90% degli emboli ematici ha origine negli arti inferiori. Il rischio che un trombo embolizzi e raggiunga i polmoni è maggiore se il coagulo si trova nelle vene prossimali degli arti inferiori (vena poplitea e ileo- femorale), piuttosto che se confinato distalmente nel polpaccio. Sedi meno frequenti di trombosi che causano TEP sono il cuore, le vene pelviche, renali, epatiche, succlavie e del collo.
Che cosa succede se un vaso del polmone si ostruisce?
Aumenta la resistenza vascolare al flusso di sangue nel polmone, dovuta all'ostruzione e alla liberazione di sostanze vaso attive. Diminuisce lo scambio di ossigeno e di anidride carbonica a livello polmonare e inoltre parte del polmone colpito va incontro a ischemia (infarto polmonare). La mancanza di ossigeno, la diminuita eliminazione dell'anidride carbonica e il danno polmonare provocano insufficienza respiratoria. Il cuore destro, che porta sangue al polmone per essere ossigenato e ripulito di anidride carbonica, lavora contro resistenze elevate e parte del sangue ristagna nelle cavità cardiaca a ogni battito cardiaco e si dilata. Se l'ostruzione perdura e non è rimossa in tempi brevi, si arriva allo scompenso cardiaco destro.
Sintomatologia
La sintomatologia della TEP è spesso aspecifica. Si può presentare con difficoltà respiratoria acuta (85%), tachipnea (aumento degli atti respiratori) con una frequenza respiratoria maggiore di venti atti il minuto (60%), tachicardia con una frequenza cardiaca maggiore di 100 battiti il minuto (40%), dolore toracico (49%), tosse (20%), perdita di coscienza (14%), sanguinamento delle vie respiratorie (7%).
Diagnosi
La presentazione clinica della TEP è molto variabile poiché può manifestarsi con sintomi che sono comuni a molte patologie. La diagnosi differenziale deve essere posta nei confronti dell'infarto del miocardio, la polmonite, l'insufficienza cardiaca, asma, pericardite, ansia, trauma costale, che si presenta con sintomi e segni simili.
La TEP è un'emergenza cardiovascolare relativamente comune. L'occlusione del letto arterioso polmonare rende necessario un trattamento quo vitam per evitare l'insufficienza cardiaca destra acuta e il danno polmonare. La sola impressione clinica da parte del medico, soprattutto in soggetti che presentano fattori di rischio concreti, aiuta e facilita la diagnosi.
La diagnosi precoce è fondamentale perché il trattamento sia efficace. La diagnosi si basa sulla raccolta attenta della storia clinica del soggetto e sull'esame clinico, il medico nel sospetto di un'embolia polmonare richiede:
- Esami del sangue (emocromo, indici di infiammazione)
- Emogasanalisi arterioso, per valutare lo scambio d'ossigeno e di anidride carbonica nel sangue arterioso
- Elettrocardiogramma (alcune alterazioni possono essere tipiche della TEP.)
- Enzimi cardiaci (troponina) sostanze liberate nel sangue se c'è una sofferenza cardiaca
- D-dimero, un prodotto di degradazione del trombo che se è al disotto di 500ng/ml esclude la presenza di TEP, ma un valore al disopra non conferma la diagnosi, perché può essere alterato in numerose altre patologie.
- RX torace per escludere altre cause (fratture costali, polmoniti)
- Ecografia compressiva venosa arti inferiori per verificare la presenza di TVP
- Ecografia cardiaca (Ecocardiogramma) per valutare alterazioni morfologiche e di movimento del cuore destro e del setto (parte del cuore che divide le camere destre e sinistre).
Nessuno di questi test comuni descritti sono in grado di confermare la presenza di embolia polmonare. Il medico, prima di eseguire esami più dettagliati spesso costosi e nocivi per il soggetto e intraprendere una terapia che non è scevra di effetti collaterali, ricorre all'uso di scale di valutazione pre-test che gli consentono di suddividere i soggetti in tre gruppi: a bassa, a moderata e alta probabilità.
Il criterio di Wells è il più utilizzato nei dipartimenti d'emergenza e si basa sull'assegnazione di un punteggio:
- 3 punti se il soggetto ha segni clinici di trombosi venosa (gonfiore all'arto inferiore, e dolore.)
- 3 punti se l'embolia polmonare è la diagnosi più probabile rispetto ad altre patologie
- 1,5 punti se la frequenza cardiaca è maggiore di 100 battiti il minuto
- 1,5 punti se il soggetto è stato immobilizzato più di tre giorni o ha subito interventi chirurgici nelle quattro settimane precedenti
- 1,5 punti se il soggetto ha avuto in passato una TVP agli arti inferiori o una TEP
- 1 punto se è presente sanguinamento delle vie aeree
- 1 punto se il soggetto ha un tumore
Quindi, la probabilità è alta se il punteggio è maggiore di sei, moderata probabilità con un punteggio tra due e sei, bassa con un punteggio minore di due.
Se la probabilità di TEP è alta o moderata, il soggetto sarà sottoposto ad altri esami specifici. L'esame di scelta nella pratica clinica è l'angio-TAC Spirale con mezzo di contrasto con cui si ottengono immagini dell'opacizzazione arteriosa polmonare di alta qualità. La percentuale dei soggetti con TEP individuati è tra l'87% e il 98%. Il limite di questa metodica è la difficoltà di individuare i vasi polmonari più piccoli, ma spesso la localizzazione di trombi su vasi piccoli non mette a rischio la vita del soggetto. Nel caso la probabilità di TEP sia bassa, non si procede ad altri esami diagnostici.
Terapia in acuto della TEP
La terapia è diversa secondo la gravità clinica. Nei soggetti con TEP senza segni clinici di scompenso del cuore destro e a basso rischio di complicanze si somministrano ossigeno e terapia anticoagulante con eparina, una sostanza ad attività anticoagulante che agisce su alcuni fattori della coagulazione impedendo la formazione di altri trombi e favorendo lo scioglimento dei trombi già formati. Si può somministrare sotto la cute (eparina a basso peso molecolare) o endovena (eparina non frazionata). Quest'ultima richiede il monitoraggio attento dei valori della coagulazione per rischio elevato di emorragia se sovra dosata o presentare inefficacia terapeutica se sotto dosata.
Nei soggetti con shock da scompenso cardiaco destro o ad alto rischio di complicanze e giovani, in assenza di rischio di sanguinamento, si ricorre alla trombolisi con farmaci ad attività fibrinolitica (Streptocinasi, Urochinasi, attivatori tissutale del plasminogeno ricombinante r-tPA).
La selezione dei soggetti ad alto rischio di complicanze si ottiene con l'ecografia cardiaca, una metodica non invasiva che consente di visualizzare la presenza di dilatazione cardiaca o di un trombo nell'arteria polmonare. In caso di controindicazione alla trombolisi (soggetti con rischio di sanguinamento), o soggetti con sanguinamento in corso, si ricorrere all'asportazione chirurgica (embolectomia chirurgica) e/o all'applicazione del filtro cavale, una metodica che consiste nella posizione di un filtro sulla vena cava (grossa vena localizzata in addome che raccoglie il sangue dalla parte bassa del corpo), in modo da impedire il passaggio di trombi dalle vene degli arti inferiori nel circolo polmonare.
Terapia e profilassi a lungo termine della TEP
Tutti i soggetti che hanno avuto una TEP trattata in acuto in ospedale devono assumere anticoagulante orali (coumadin, sintrom) a lungo termine, la cui durata dipendente da diversi fattori.
Nei soggetti che hanno sviluppato una TEP secondaria a una causa esterna, quale immobilizzazione forzata per fratture ossee o per un intervento chirurgico e non hanno fattori di rischio per TEP, (alterazione della coagulazione) o pericolo di sanguinamento, la durata della terapia è di tre mesi.
Nei soggetti che hanno fattori di rischio o sono affetti da neoplasie (tumore del pancreas, del polmone) e che hanno avuto un'embolia polmonare devono proseguire la terapia almeno per sei mesi con la possibilità di considerare il prolungamento indefinitamente, valutando il rischio/beneficio.
Conclusioni
L'embolia polmonare è una malattia relativamente comune ed è gravata da un alto tasso di mortalità se non diagnosticata. Poiché è di difficile diagnosi, rappresenta una delle principali cause di contenzioso in tema di responsabilità medico-legale. L'esperienza del medico e la disponibilità di metodiche diagnostiche innovative, ormai di largo uso, hanno negli ultimi anni ridotto i numeri di casi di diagnosi non effettuata, e di decessi, anche se i numeri sono ancora elevati soprattutto negli ospedali periferici con scarsa esperienza (numero di casi trattati).
La raccomandazione rivolta alla popolazione è di attenersi a regole semplici di prevenzione per evitare questa grave patologia. Tutti i soggetti che hanno storia famigliare di TEP si devono sottoporre allo screening per la trombofilia (dosaggio antitrombina III, proteina C e S, anticorpi antifosfolipidi, mutazione del fattore V della coagulazione). Sono esami a basso costo e si possono eseguire in qualsiasi laboratorio analisi.
Le donne, prima di assumere anticoncezionali, devono verificare se sono portatrici di trombofilia. I soggetti con storia di neoplasia devono assumere a prevenzione gli anticoagulanti orali.
Tutti quelli che sono costretti a immobilizzazione forzata, o portatori di apparecchi gessati degli arti, devono sottoporsi a terapia preventiva con eparina a basso peso molecolare.
dott. Franco Brinato
