La Salute su Aostaoggi.it - a cura del dott. Franco Brinato
specialista in Medicina d'Emergenza Urgenza e Medicina Termale e dirigente medico di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
Perché parlare di legionella?
La legionella è uno dei principali problemi di salute pubblica, non solo in Italia ma in tutto il mondo, tanto che è sottoposta a sorveglianza e a notificazione da parte dell'Organizzazione mondiale della sanità. La legionella è molto diffusa in natura; è un inquinante delle acque superficiali di fiumi, laghi, sorgenti termali, impianti idrici domestici, industriali e ospedalieri.
Il germe si moltiplica facilmente nell'acqua a una temperatura di 25-55°C, resiste a temperature tra 5°C e 65°C e ai comuni trattamenti di potabilizzazione. In alcune condizioni questi microorganismi possono proliferare e raggiungere le acque a uso umano, creando una situazione di rischio per la salute pubblica.
Che cosa è la legionella?
La Legionella è un batterio e le patologie di cui è responsabile nell'uomo sono dette legionellosi. Vive in ambiente ricco di ossigeno (aerobio), in natura ne esistono diverse specie, circa sessanta.
La più pericolosa per l'uomo è la Legionella Pneumophila, responsabile del 90% dei casi di legionellosi. Vive nell'acqua dolce e nei serbatoi costruiti dall'uomo e in ambiente umido, si nutre di materiale organico ed è stimolato nella crescita dalla presenza di ferro; la temperatura tra 25-55°C ne favorisce la crescita.
e basse concentrazioni di legionella nell'acqua non costituiscono un pericolo. Alcune condizioni possono favorirne la proliferazione, con grave rischio per la salute, tale condizione sono: stagnazione dell'acqua; presenza d'incrostazioni e sedimenti nelle tubazioni temperatura dell'acqua (25-55°C costituiscono la temperatura ideale per proliferare); ambiente ricco di ossigeno; presenza di elementi nutritivi (soprattutto ferro, scorie, calcare); tubazioni obsolete.
La legionella cosa provoca nell'uomo?
La legionella Pneumophila e in particolare il tipo uno, nell'uomo penetra attraverso le vie respiratorie mediante l'aspirazione e inalazione di piccolissime particelle di acqua contaminata. La legionellosi si presenta nell'uomo in tre forme diverse. La malattia dei legionari (il termine deriva dall'epidemia di polmonite che occorse a Philadelfia nel 1976 tra i partecipanti di un raduno di veterani americani chiamati legionari) è la forma più grave, caratterizzata da polmonite severa con tasso di letalità del 10% che può aumentare del 30-50% se contratta da soggetti debilitati, ha un periodo d'incubazione tra due e dieci giorni e si manifesta con sintomi aspecifici quali debolezza, febbre, nausea, dolore toracico e difficoltà respiratorie.
La febbre di Pontiac (il termine deriva dall'autore che per la prima volta ha descritto la malattia) si manifesta con sintomi similinfluenzali quali malessere, debolezza, dolori muscolari, non sviluppa polmonite, hanno un periodo d'incubazione di 24-48 ore e si risolve spontaneamente in pochi giorni. Altre infezioni si possono manifestare in forma sub-clinica, cioè senza sintomi, clinici.
Le infezioni possono manifestarsi in forma sporadica e in forma epidemica sono distinte: in comunitarie se acquisite in ambienti collettivi e ospedalieri o nosocomiali se contratte durante la degenza in ospedale.
Chi è a rischio?
I soggetti sani difficilmente si ammalano. I fattori di rischio principali sono:
- età avanzata
- sesso maschile
- malattie croniche del polmone
- malattie che provocano immunodeficienza (HIV, diabete, neoplasie.)
- uso di farmaci che creano immunodepressione
- fumo
- consumo di alcool
Quali sono le modalità di trasmissione?
La legionella penetra nell'apparato respiratorio dell'uomo attraverso l'inalazione di acqua contaminata nebulizzata (aerosol, impianti di condizionamento d'aria, impianti di umidificazione ecc.) o aspirazione di particelle essiccate che si depositano su superfici solide e poi inalate.
e persone possono essere esposte a queste fonti di contagio in casa, nel luogo di lavoro o in altri posti pubblici (ospedali, alberghi, stazioni termali, piscine, ecc.). Solo se le particelle sono molto piccole riescono a penetrare nell'apparato respiratorio.
L'ingestione di acqua contaminata difficilmente provoca la malattia. Non esiste contagio diretto a persona a persona.
Quali sono le sorgenti d'infezione?
Le principali fonti d'infezioni sono
- impianti idrici con un tragitto tortuoso in cui e facile il ristagno di acqua;
- impianti di climatizzazione dell'aria (torre di raffreddamento, sistemi di ventilazione e condizionamento dell'aria);
- apparecchiature mediche utilizzate per la respirazione assistita;
- apparecchiature odontoiatriche a idrogetto;
- dispositivi per terapie termali;
- le vasche idromassaggio in cui l'acqua calda favorisce la replicazione del germe e il gorgoglio ne favorisce la diffusione;
- fontane decorative che spruzzano acqua nell'aria;
- docce con nebulizzatori;
- uso di terriccio e composti per giardinaggio;
- acqua nebulizzata per uso agricolo e giardinaggio.
Le temperature alte in ambienti chiusi, quali alberghi, ristoranti e centri commerciali, favoriscono lo sviluppo e la diffusione della legionella.
Quali sono i luoghi di maggiore contagio?
Ospedali che utilizzano dispositivi medici, quali respiratori maschere per ossigeno con nebulizzatori, (infezioni nosocomiali) siti industriali, ristoranti, centri sportivi e benessere, campeggi, alberghi e navi e stabilimenti termali (infezioni comunitarie).
Come si arriva alla diagnosi?
La diagnosi di legionellosi è difficile farla sulla sintomatologia clinica, i sintomi sono aspecifici e comuni a molte malattie. Le indagini specifiche che permettono la diagnosi sono: la Radiografia del torace e la ricerca del germe nelle urine. Nonostante la facilità e la diffusione di questo test, la legionellosi, rimane ancora una malattia ancora sotto diagnosticata e sotto-notificata. Ciò determina da un lato una sottostima dell'incidenza e dall'altra la mancata individuazione della fonte d'infezione con grave rischio per la salute pubblica.
Una volta contagiati esiste una cura?
Per le forme lievi non è necessaria nessuna terapia specifica, basta il riposo e il controllo dei sintomi (terapia antipiretica e analgesica.)Nelle forme gravi è necessario ricorrere all'ospedalizzazione e alla terapia antibiotica. La mortalità nei soggetti defedati rimane ancora molto elevata.
Esiste una prevenzione per evitare la contaminazione e la proliferazione e della legionella?
Le strategie di prevenzione per evitare la contaminazione e la proliferazione della legionella negli ambienti confinati sono:
- Evitare le installazioni di tubazioni con tratti chiusi che facilitano il ristagno di acqua
- Evitare l'utilizzo di serbatoi di accumulo di acqua
- Manutenzione periodica degli impianti idrici
- Sostituzione periodica di tutte le parti usurate dei condotti idrici e dei condizionatori (guarnizioni, filtri ecc.)
- Controllo della temperatura dell'acqua in modo da evitare l'intervallo critico per la proliferazione di batteri (25-55°C.)
- Trattamenti per evitare la proliferazione di alghe, protozoi e altri batteri che nutrono e facilitano la proliferazione della legionella
- Trattamento delle acque per evitare incrostazioni calcaree che possono contenere la legionella.
Negli alberghi e nelle stazioni termali, nei campeggi, dopo lunghi periodi di fermo è necessario, all'apertura delle stagioni, far scorrere l'acqua e svuotare e pulire tutti i serbatoi, decalcificare i rubinetti e i diffusori delle docce. Negli ospedali, e nelle case di cure, dove la malattia è frequente, è necessario eseguire disinfezioni e decontaminazioni degli impianti periodicamente, favorire l'utilizzo di materiale monouso e sterilizzare tutte le appercchiature utilizzate per la respirazione assistita e I dispositivi per aerosol. Utilizzare personale addestrato per la prevenzione.
Come si fa a capire se l'acqua è contaminata da legionella?
La presenza di legionella nelle condotte idriche può essere rilevata attraverso una semplice analisi chimica dell'acqua che qualsiasi cittadino può richiedere. Va ricordato che Ministero della Sanità ha incluso la legionellosi tra le malattie infettive soggette a obbligo di denuncia.
L'Istituto Superiore di Sanità ha avviato da anni un programma nazionale di sorveglianza epidemiologica e l'istituzione del registro nazionale della Legionellosi con l'obbligo a tutte le regioni di applicare un protocollo che contiene direttive per il controllo periodico dei sistemi idrici e degli acquedotti a uso pubblico. Le schede di segnalazione sono inviate dalle Direzioni sanitarie degli ospedali in cui è posta la diagnosi o dai Servizi di Igiene pubblica delle Regioni e contengono i dati anagrafici dei pazienti, gli aspetti clinici, e le possibili fonti di esposizione all'infezione.
Che cosa fare in caso di contaminazione delle acque?
Evitare il "fai da te". I trattamenti vanno affidati ad aziende specializzate e certificate che applicano le linee guide ministeriali per la prevenzione e la diffusione della legionellosi. I principali trattamenti sono: il trattamento termico (shock termico), raggi UV, iperclorazione continua, ozono, uso di alcuni acidi come l'acido peracetico.
Qual è la dimensione del problema in Italia?
La sorveglianza epidemiologica della legionellosi da parte del ministero della salute è notevolmente migliorata negli ultimi anni, grazie alla sensibilizzazione della classe medica e la disponibilità di test diagnostici semplici per individuarla, resta comunque ancora una malattia sotto-diagnosticata e sotto-notificata. I casi di legionellosi notificati nel quinquennio 2009-2013 in Italia sono stati:1207 nel 2009, 1234 nel 2010,1008 nel 2011, 1350 nel 2012, 1347 nel 2013 (dati ministeriali). Le regioni del Nord sono quelle che hanno notificato più casi, rispetto alle regioni del Sud. In valle d'Aosta nello stesso periodo sono stati notificati quattordici casi. Nel 2014 i casi di legionellosi denunciati in Italia sono stati oltre 1450.
dott. Franco Brinato
