A cura del dott. Franco Brinato
Nuovo appuntamento con la rubrica sulla salute di Aostaoggi.it tenuta dal dottor Franco Brinato, specialista in Medicina d'Emergenza Urgenza e Medicina Termale e dirigente medico di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso. Oggi si parla di punture di imenotteri.
Premessa
In Italia gli insetti più pericolosi, capaci di provocare reazioni allergiche nell'uomo, sono gli imenotteri pungiglioni. A questa specie appartengono, api, vespe e calabroni. Le punture di questi insetti sono molto più pericolose dei morsi di vipera, documentato dalle più elevate percentuali di mortalità. L'incidenza è di cinquanta casi l'anno negli USA e venti casi in Europa. Il contatto dell'uomo con gli imenotteri avviene soprattutto in primavera, in estate e in autunno. Nel 15% dei soggetti il veleno provoca generalmente reazioni locali, di questi solo il 3% sviluppa una reazione patologica fino allo shock anafilattico. La frequenza delle reazioni patologiche aumenta proporzionalmente al tempo di esposizione a questi insetti: gli apicoltori e i contadini sono le categorie più a rischio. In questi individui la percentuale di reazioni patologiche è stata calcolata intorno al 15-35%. Il principale obiettivo in quest'articolo è comunicare informazioni su come riconoscere gli imenotteri, quali sono le principali complicanze, come prevenirle, quale trattamento e procedure adottare in ambito extraospedaliero e intraospedaliero.
Quali sono gli imenotteri più diffusi in Italia?
Vespe (vespula germanica, la vespa polistes);
Api (ape domestica o apis mellifica);
Calabroni (vespa crabro, Vespa orientalis).
Quali sono le caratteristiche distintive che aiutano a identificare i vari imenotteri?
Le api hanno un corpo tozzo, di colore nero con strisce bruno-rossastre, ricoperto di peluria, vivono in colonie e sono scarsamente aggressive, normalmente attaccano solo quando si sentono minacciate. Come tutti gli imenotteri, la loro arma, è rappresentata dal veleno contenuto in vescicole, e inoculato il pungiglione. Comunicano attraverso i ferormoni con i quali richiamano altre api, che attaccano la vittima una volta punta. Il pungiglione, seghettato, rimane infisso nella sede della puntura insieme a parte dell'intestino. L'ape una volta punto muore rapidamente. Quest'ultima caratteristica è importante per l'identificazione dell'insetto.
Le vespe hanno un corpo più allungato rispetto alle api, privo di peluria presenta generalmente strisce gialle e nere e un restringimento fra tronco e addome. Vive nutrendosi di rifiuti prodotti dall'uomo, carne, pesce, frutta e sostanze zuccherine. Il loro pungiglione è liscio e non va perduto con la puntura, perciò uno stesso insetto può pungere diverse volte. Sono molto aggressive. Ne esistono in natura diverse specie quelle più importanti dal punto di vista allergologico sono: le vespe “ gialloni”e le vespe polistes, le prime costruiscono nidi nella terra, le seconde hanno un corpo più sottile fusiforme e vivono in nidi costruiti sugli alberi e grondaie. I calabroni appartengono principalmente a due specie: la Vespa crabro diffusa in tutta Italia e la Vespa orientalis presente solo nelle regioni meridionali. Sono di grosse dimensioni, rispetto alle altre vespe, di colore bruno -giallognolo. Costruiscono nidi voluminosi nei cavi degli alberi, nei muri o nei camini. La loro puntura è assai dolorosa, inoculano una quantità di veleno maggiore e sono più pericolosi per l'uomo.
Che cosa contiene il veleno?
Il veleno degli Imenotteri rappresenta un'arma di difesa, serve alle api per difendere l'alveare dagli insetti che le aggrediscono per depredarli del miele, serve alle vespe, per immobilizzare i predi. Si tratta di un liquido proteico di colore giallognolo acido e contiene sostanze tossiche, proteine ed enzimi. La principale sostanza contenuta nel veleno, responsabile degli effetti tossici locali, è l'istamina che provoca vasodilatazione dei vasi sanguigni. Le sostanze proteiche e gli enzimi sono sostanze allergizzanti responsabili delle reazioni allergiche. Si tratta di una risposta immunitaria IgE mediata cioè da anticorpi specifici, appunto le IgE, prodotti dall'organismo al contatto con le sostanze presenti nel veleno e che poi si legano sulla superficie di alcuni globuli bianchi (mastociti eosinofili e basofili).Il legame degli anticorpi con queste cellule determina la liberazione di mediatori chimici nel circolo sanguigno, scatenando una reazione allergica a cascata. In alcuni soggetti geneticamente predisposti questa reazione può essere sproporzionata (reazione d'ipersensibilità) e quindi dannosa per l'organismo.
Quali sono i sintomi e i segni
Si possono avere:
Segni e sintomi locali: la zona colpita si presenta arrossata, gonfia pruriginosa. Tale sintomatologia dura 24- 48 ore e si risolve senza nessuna conseguenza. Rappresenta per fortuna l'evenienza più comune. Generalmente non costituisce un pericolo e non è necessario ricorrere al pronto soccorso;
Segni e sintomi generali con reazioni sistemiche (generalizzate): compaiono immediatamente o entro un'ora dalla puntura. Rappresenta una risposta del sistema immunitario IgE mediata. La reazione può essere molto varia, così come la gravità della sintomatologia che può variare da semplice prurito, arrossamento cutaneo, vomito, crampi addominali, diarrea, a forme sempre più gravi,costrizione dei bronchi con difficoltà respiratoria edema laringeo, ostruzioni delle laringee fino al così detto shock anafilattico. In questi casi è necessario recarsi in pronto soccorso perché possono essere i sintomi premonitori di una reazione sistemica dannosa. Queste reazioni sono più frequenti in soggetti ipersensibili geneticamente predisposti.
La risposta dell'organismo al veleno d'imenotteri, in effetti, si può manifestare con quadri clinici diversi per grado e gravità:
Grado I (lieve): Orticaria generalizzata, prurito, malessere generale, ansia;
Grado II (moderata): edema generalizzato, costrizione toracica, fischio espiratorio, vertigini, dolore addominale, nausea, vomito;
Grado III (grave): dispnea (difficoltà a respirare), disfagia (difficoltà a deglutire), disfonia (voce rauca), stato confusionale, angoscia;
Grado IV (shock): cianosi(colore bluastro della cute e delle mucose), caduta della pressione arteriosa, incontinenza sfinterica con perdita di feci o urine, perdita di conoscenza.
Questa classificazione proposta per la prima volta da Muller, è fondamentale per individuare e calcolare Il rischio di reazioni allergiche gravi, in soggetti con successiva puntura di Imenotteri. Il rischio dipende dal tipo e dal grado di gravità della reazione presentata in seguito all'ultima puntura. Generalmente il 5% dei soggetti che hanno presentato una reazione locale svilupperà una reazione generalizzata ad una successiva puntura, mentre la percentuale sale al 50 - 65% in quelli che hanno avuto una reazione generalizzata che svilupperà sicuramente, una reazione analoga o più grave.
Come si fa a riconoscere una reazione sistemica?
Una reazione sistemica è probabile quando si presenta uno di questi tre criteri elencati:
Malore improvviso con arrossamento cutaneo, gonfiore della lingua e dell'ugola;
Difficoltà respiratoria con tosse e stridore(rumore respiratorio);
Pressione arteriosa ridotta con vertigini fino alla perdita di coscienza.
La presenza di due o più dei sintomi elencati, dopo esposizione a puntura d'imenotteri,indica una possibile comparsa di reazione allergica generalizzata che deve essere diagnosticata e trattata tempestivamente, per il rischio elevato di morte.
Da cosa dipendono la gravità e l'insorgenza delle complicanze?
- Precedente reazione sistemica;
- Numero delle punture ricevute (apicoltori, contadini);
- Età, gli adulti rispetto ai bambini, presenta più frequentemente complicanze (sono soggetti sensibilizzati per precedenti punture d'imenotteri) gli anziani sono più a rischio per il coesistere di patologie croniche;
- Uso di farmaci (beta bloccanti e antipertensivi come gli ace- inibitori) questi farmaci facilitano le reazioni allergiche;
- Puntura di calabrone,contiene e inoculano maggior quantità di veleno;
- Puntura al capo e al collo e del cavo orale, provoca più facilmente ostruzione delle vie aeree;
- Predisposizione o difetti genetici come alti livelli di triptasi (enzima che favorisce le reazioni allergiche).
Che cosa fare in caso di una reazione sistemica severa?
Chiamare immediatamente il servizio d emergenza, riferire la posizione esatta e comunicare un recapito telefonico.
Mantenere la calma eseguire le istruzioni impartite dall'operatore dell'emergenza sanitaria.
Se il soggetto è incosciente, iniziare le prime manovre di rianimazione cardio-polmonare, se la persona vicina alla vittima è capace.
Nel caso di soggetto cosciente, metterlo in posizione sdraiata e alzare le gambe, distendere la testa all'indietro per mantenere le vie aeree aperte.
Estrarre il pungiglione raschiando la pelle con una lama smussa, con le unghie, con un ago o con l'aiuto di una pinza per ridurre l'assorbimento del veleno.
Applicare ghiaccio nella sede della puntura, riduce il dolore e il gonfiore e rallentare l'assorbimento del veleno.
In caso di punture multiple,immergere la parte in acqua fredda aggiungendo del bicarbonato,il bicarbonato essendo una soluzione basica, annulla alcune sostanze presenti nel veleno.
Legare la parte colpita, al disopra della puntura, con una benda larga (cravatta, manica di camicia,cintura ecc.) non troppo stretta per evitare il blocco del flusso sanguigno.
Non somministrare bevande per il rischio di soffocamento né alcolici, l'alcool aumenta la vasodilatazione e peggiora l'ipotensione.
Tenere l'arto in basso al disotto del cuore,per ridurre il passaggio in circolo del veleno.
Non lasciare mai da solo la vittima (può aggravarsi da un momento all'altro)
Se il soggetto possiede dei farmaci antiallergici aiutarlo a somministrarli
Raccogliere più informazioni possibili sulla storia clinica
Come si comporta il medico d'urgenza di fronte ad una reazione di grado medio severo?
Tutti i medici specialisti in medicina d'emergenza urgenza, hanno esperienza nella gestione della reazione severe da puntura d'imenotteri e del trattamento dello shock anafilattico che ne può derivare . il medico esperto:
Assicura un accesso venoso per eventuale somministrazione di farmaci
Controlla e supporta le funzioni vitali del soggetto
Pratica la terapia antishock
Decide quali soggetti trattenere in osservazione
Dà indicazioni su come comportarsi dopo la dimissione
Quale terapia somministrare
Nei soggetti con sintomi locali basta l'applicazione di ghiaccio e somministrare per 2-3 giorni antistaminici e cortisonici per ridurre il gonfiore locale. In tutti i soggetti con reazioni sistemiche con shock anafilattico qualunque sia la causa, la terapia cardine è rappresentata dall'adrenalina. L'adrenalina è l'unico farmaco in grado di agire tempestivamente come un potente antiallergico in tutti i casi d'improvvisa e generalizzata reazione allergica ("reazione anafilattica") di qualsiasi origine; quanto prima viene somministrata, tanto maggiore ne è l'efficacia. In caso di mancata risposta alla prima dose di adrenalina, il medico, somministra una seconda dose associandola a una dose di antistaminico (clorofenamina 10- 20 mg intramuscolo o per endovenosa lenta). Per ridurre le recidive, somministra cortisonici endovena (idrocortisone 1000 -500 mg). Se nonostante i farmaci,persistono i sintomi e il soggetto non mostra segni di miglioramento, si somministrano abbondanti liquidi ricchi di sali capaci di attirare liquidi all'interno del circolo ematico e si valuta la possibilità di somministrare adrenalina endovena o dopamina da usare in corso di severa e protratta ipotensione. Ossigeno ad altri flussi se è presente insufficienza respiratoria, in alcuni casi si rende necessario la somministrazione di un antidoto, il glucagone, indicato in quei soggetti che assumono beta bloccanti per migliorare l'attività cardiaca.
Quali sono i soggetti da tenere in osservazione dopo la risoluzione della reazione allergica?
Tutti i soggetti con reazioni allergica al veleno d'imenotteri devono essere tenuti in osservazione. In circa il 20% dei casi, le reazioni generalizzate al veleno degli imenotteri ha un andamento bifasico. In letteratura sono state segnalate recidive dei sintomi fino a 38 ore dal primo evento, anche se la quasi totalità dei casi avviene entro 2 -3 ore. Non vi sono dati che stabiliscono la precisa durata dell'osservazione del soggetto vittima di allergia al veleno d'imenotteri,dopo la risoluzione dello shock anafilattico, di sicuro l'osservazione clinica e il monitoraggio dei parametri vitali per un periodo di 24 ore,dopo la remissione dei sintomi,sono la pratica migliore.
Quali raccomandazioni dare ai soggetti dimessi dopo reazione sistemica grave?
Tutti i soggetti dimessi devono assumere terapia antistaminica e cortisonica per 4-5 giorni. I soggetti allergici al veleno d'imenotteri devono essere indirizzati ai centri della rete regionale di allergologia per la definizione della diagnosi e per limitare successive reazioni potenzialmente pericolose per la vita.
Una volta stabilita la diagnosi cosa fare?
Prescrizione di adrenalina autoiniettabile (Fastjekt) e corretta tecnica di utilizzo della penna siringa nei casi di reazione sistemica a media e severa entità. Tecnica di utilizzo: tenere la siringa a novanta gradi a contatto con il muscolo della coscia, premere con forza sulla pelle fino a sentire lo scatto dell'ago della siringa, tenere la siringa in sede per almeno dieci secondi, massaggiare la sede di inoculo. Il soggetto deve comunque ricorrere a un pronto soccorso, perché l'adrenalina ha un'azione rapida ma anche breve. Eseguire l'Immunoterapia (vaccinazione) con estratti purificati del veleno d'imenotteri
In cosa consiste l'immunoterapia?
L'immunoterapia consiste nell'inoculazione sottocutanea di piccole dosi crescenti di veleno in modo da desensibilizzare l'organismo contro gli effetti di altri punture; deve essere, sempre eseguita in ambiente ospedaliero adeguatamente attrezzato e da personale esperto,per il rischio di reazioni allergiche
Quali soggetti devono essere sottoposti a immunoterapia?
L'immunoterapia specifica è indicata nei soggetti con:
Reazioni allergiche generalizzate gravi (grado III e IV nella classificazione di Muller);
Reazioni allergiche generalizzate di grado lieve/moderato (grado I e II nella classificazione di Muller) in soggetti ad alto rischio di esposizione(apicoltori, contadini)
Non viene eseguita in caso di reazione con sintomi e segni locali.
Quali sono le norme per prevenire le punture d'imenotteri?
Tutte le persone con appurata allergia al veleno d'imenotteri devono seguire scrupolosamente alcune norme comportamentali per limitare successive reazioni potenzialmente pericolose per la vita. Oltre a portare sempre con sé la scorta di adrenalina autoiniettabile devono:
Evitare di avvicinarsi a piante fiorite,frutteti,vigneti e a luoghi dove gli insetti si alimentano;
Utilizzare insetticidi o sostanze repellenti per gli insetti soprattutto intorno alle pattumiere e alle finestre;
Evitare di muoversi se avvicinati da un'ape o da una vespa,rimanere immobili;
Bonificare i posti vicino all'abitazione da nido di vespe,affidando il compito a personale specializzato;
Evitare l'uso di sostanze che attirano gli imenotteri (profumi, deodoranti,ecc.);
Non indossare abiti colorati perché gli Imenotteri vengono attratti dai colori accessi;
Proteggere le finestre con zanzariere e tenerle chiuse nei periodi di caldo;
Coprirsi il più possibile con camice a maniche lunghe e pantaloni lunghi, indossare scarpe ben chiuse e coprirsi il capo con capelli durante le attività sportive all'aperto o quando si va in campagna;
Indossare un casco integrale, guanti, pantaloni lunghi e vestiti aderenti per andare in moto;
Viaggiare in macchina con i finestrini chiusi;
Non recarsi da soli in luoghi isolati.
Conclusioni
Il veleno d'api, vespe e calabroni può dare complicanze gravi con rischio elevato di morte. I soggetti allergici che hanno avuto una reazione sistemica al veleno, devono limitare successive reazioni potenzialmente pericolose per la vita,attraverso norme comportamentali. Tutti devono essere muniti di adrenalina autoiniettabile, tutti dovrebbero essere sottoporsi a immunoterapia, l'unico rimedio che garantisce di condurre una vita normale.
